Trattamenti
Lesioni meniscali
Il menisco è l’ammortizzatore articolare che più frequentemente si rompe nel nostro corpo.
Può presentare una lesione traumatica o di tipo degenerativo.
La prima è frequente negli individui giovani e molto spesso in relazione a concomitanti lesioni legamentose nel contesto di una distorsione di ginocchio.
La seconda è correlata all’età, al peso ed all’attività di carico ripetitivo (sportiva o lavorativa) a livello del ginocchio. Le lesioni di tipo degenerativo, nella maggior parte dei casi, possono essere trattate in maniera conservativa mediante una corretta fisioterapia piú o meno associata ad infiltrazioni articolari.
Le lesioni traumatiche sono più frequentemente trattate mediante un approccio chirurgico che puó consistere in una riparazione o in una meniscectomia ovvero alla rimozione di parte del menisco lesionato. Oggi tutte queste manovre chirurgiche sono realizzate mediante una artroscopia, ovvero un procedimento mini-invasivo che permette di visualizzare le strutture articolari del ginocchio mediante una telecamera che penetra nell’articolazione attraverso un accesso di meno di 1 centimetro a livello della pelle.
Menisco discoide
Il menisco discoide è una variante poco frequente del menisco laterale presente nell’1% della popolazione caucasica.
Normalmente il menisco ha una forma simile ad una semiluna ma chi presenta un menisco discoide, dalla nascita, sviluppa invece un menisco piú simile ad un disco.
Oltre a presentare una forma differente, il menisco discoide ha una fragilitá intrinseca dovuta alla diversa disposizione al suo interno delle fibre collageniche e pertanto è piú propenso alle rotture che si manifestano con dolore soprattutto durante l’attivitá fisica. Infine, avendo una forma differente, presentano anche una mobilitá piú spiccata che può tradursi per il paziente in una sensazione di blocco articolare o di presenza di un corpo estraneo nel ginocchio.
Quando un paziente presenta uno di questi sintomi, vi è l’indicazione ad un intervento chirurgico che si basa sulla modellazione della forma del menisco fino a fargli assumere un volume ed un’anatomia simile a quella di un menisco normale. Essendo una patologia congenita, ovvero che si sviluppa dalla nascita, normalmente i pazienti iniziano a manifestare i sintomi in età infantile o adolescenziale.
Suture meniscali
L’approccio moderno alle lesioni meniscali prevede di riparare tutte quelle lesioni che possano biologicamente cicatrizzare.
Questo perché rimuovere tessuto meniscale determina con il tempo una degenerazione progressiva dell’articolazione, quindi riuscire a riparare il menisco mediante una sutura, può permettere all’articolazione di mantenersi sana per molto tempo.
Non tutte le suture meniscali sono facili da eseguire tecnicamente e negli anni ho sviluppato tecniche personali che permettono di riparare lesioni complesse e sono oggigiorno utilizzate da chirurghi di tutto il mondo.
Sono esperto nel trattamento di patologie meniscali poco frequenti e di difficile diagnosi come il menisco ipermobile, le lesioni menisco capsulari (ramp lesion) e le lezioni della radice meniscale.
Trapianto meniscale
In alcuni pazienti la meniscectomia, ovvero la rimozione di parte della fibrocartilagine meniscale a seguito di una sua rottura, non è ben tollerata. Con gli anni il paziente sviluppa dolore progressivo e degenerazione cartilaginea.
In questi casi si può procedere al trapianto di un nuovo menisco prelevato da un cadavere per restituire all’articolazione la sua integrità.
Si tratta di un intervento tecnicamente complesso, che pochi chirurghi in Europa realizzano, e che ho avuto la fortuna di poter apprendere durante i miei 10 anni di lavoro all’Institut CAtalá de Traumatologia i Medicina de l’Esport a Barcellona, centro di riferimento mondiale per questo tipo di tecnica chirurgica .
Spesso realizzo formazione in Italia insegnando a colleghi di tutto il Paese come realizzare questo tipo di tecnica avanzata che permette in certi casi di salvare l’articolazione!
Cisti parameniscale
In alcune occasioni si possono formare piccole cisti sulle pareti meniscali che pertanto vengono definite parameniscali.
Le cisti sono cavitá elastiche con contenuto liquido gelificato che possono essere molto rilevanti tanto da essere palpabili e visibili a livello del ginocchio.
Ma perché si formano?
La causa sottostante è sempre una lesione meniscale, più frequentemente di tipo orizzontale ma a volte anche con andamento radiale. Il liquido articolare, filtra attraverso la lesione portandosi al di fuori dell’articolazione, giusto a livello del muro meniscale esterno, dove si crea la cisti.
Pertanto, per trattare questo problema correttamente, bisogna provvedere sia alla rimozione della cisti, ma anche alla riparazione della lesione meniscale attraverso la quale la cisti si è formata. É per questo motivo che trattamenti non chirurgici come l’aspirazione della cisti sotto guida ecografica sono sconsigliati dato che, non intervenendo sulla lesione meniscale, la cisti tornerá a formarsi in un tempo piú o meno breve.
Frattura delle spine tibiali
Le spine tibiali sono prominenze ossee di piccole dimensioni presenti all’interno dell’articolazione del ginocchio a livello della tibia.
Hanno una grande rilevanza dal punto di vista anatomico dato che sono il punto di inserzione del legamento crociato anteriore alla tibia. Per questo motivo durante traumi sportivi o incidenti stradali ad alta energia, possono fratturarsi conseguentemente ad una trazione da parte del legamento crociato anteriore.
In questo caso bisogna procedere ad un trattamento chirurgico urgente per fissare le spine tibiali anteriori sulla tibia affinché il legamento crociato anteriore possa rimanere teso e continuare a funzionare in maniera efficace.
Questo tipo di interventi in passato veniva realizzato da esperti di traumatologia con grossi accessi chirurgici ed utilizzando viti di metallo. Oggigiorno invece, sono i chirurghi esperti in artroscopia di ginocchio che si fanno carico, attraverso chirurgie artroscopiche mini-invasive, di reinserire le spine tibiali mediante uso di suture in alta resistenza ed ancorette riassorbibili.
Legamento crociato anteriore
Durante l’attività sportiva la rottura del legamento crociato anteriore è molto frequente.
In pazienti giovani ed attivi è indicata la sua ricostruzione chirurgica.
A differenza di quello che si possa pensare non esiste una sola tecnica di ricostruzione.
Io personalmente utilizzo più di 10 tecniche chirurgiche differenti per potermi adattare alle diverse esigenze dei pazienti ma anche all’anatomia di ogni specifico ginocchio ed alle lesioni associate.
È sempre più importante, oggi, individualizzare la chirurgia ed offrire un trattamento specifico ad ogni paziente. Per questa ragione, nonostante sia un tipo di intervento realizzato in praticamente ogni ospedale, è consigliabile realizzare l’intervento in centri ad alta specializzazione e con chirurghi che realizzano un alto volume di questo tipo di chirurgia.
Protesi monocompartimentale di ginocchio
Le protesi articolari servono a sostituire le porzioni delle articolazioni che si sono degenerate con il tempo.
Da sempre il mio obiettivo é quello di conservare l’articolazione del ginocchio ed è per questo che nella maggior parte dei pazienti nei quali vi è un’indicazione ad impiantare una protesi, uso protesi monocompartimentali ovvero che sostituiscono solo un compartimento del ginocchio.
L’articolazione del ginocchio si puó dividere in tre zone o compartimenti: il compartimento mediale (o interno) il compartimento laterale (o esterno) ed il compartimento femoro-rotuleo (o anteriore). Pertanto se solo uno dei tre è usurato con questo tipo di tecnica possiamo sostituire solo questa zona, ovvero un terzo della superficie articolare.
Questa tecnica permette, soprattutto a persone giovani ed attive, una riabilitazione più rapida, meno dolorosa, ed in molti casi un ritorno all’attività sportiva. Le protesi monocompartimentali non possono essere impiantate in tutte le ginocchia e solo un’attenta analisi può far capire quali sono i pazienti candidati a questo tipo di tecnica.
Osteotomia
Il nome di questa tecnica chirurgica viene dal greco “osteon” (osso) e “temno” (tagliare) quindi letteralmente significa tagliare un osso.
In quale caso per curare il dolore al ginocchio dobbiamo pensare di tagliare un osso?
L’articolazione funziona in maniera corretta se i carichi sono ben distribuiti nella diverse zone del ginocchio, ma questo avviene solo in una piccola percentuale della popolazione: nella maggior parte dei casi tutti abbiamo delle piccole alterazioni a livello del femore o della tibia che portano a sovraccaricare di piú la zona interna o esterna del ginocchio.
In alcuni pazienti queste alterazioni sono piú evidenti e questo può portare ad un dolore in una zona specifica del ginocchio associato a rapida degenerazione articolare. In questi casi, mediante un’osteotomia, si procede a rimettere in asse il ginocchio, ristabilendo la normale distribuzione dei carichi a livello dell’articolazione con conseguente scomparsa del dolore.
L’intervento prevede una precisa pianificazione preoperatoria per capire dove e con che tecnica realizzare l’osteotomia, ed una volta eseguita questa frattura ossea controllata a livello dell’osso che si vuole correggere, si fissa con una placca e delle viti che permettono una corretta guarigione dell’osteotomia. Le osteotomie permettono in molti casi di salvare il ginocchio di pazienti giovani dall’impianto di una protesi.
Trapianto di cartilagine
La cartilagine è il tessuto piú nobile del ginocchio dal momento che la sua mancanza genera dolore ed il corpo puó difficilmente sopperire alla sua assenza.
Attualmente non esistono ancora tecniche chirurgiche che garantiscano una perfetta rigenerazione della cartilagine ed è per questo che negli ultimi anni si sono sviluppate tecniche per trapiantare direttamente la cartilagine.
Si tratta di tecniche che, nel caso di un paziente giovane con una lesione sintomatica della cartilagine, permettono di trapiantare la cartilagine di una persona defunta nel ginocchio di un paziente vivo proprio come avviene per un trapianto di polmone o di cuore o di fegato.
Si tratta di tecniche complesse e che si realizzano in pochissimi centri ad alta esperienza chirurgica ma che possono permettere a persone giovani di salvare la propria articolazione e ritardare l’impianto di una protesi di ginocchio. Ho avuto la fortuna di poter apprendere questa tecnica durante i miei 10 anni di lavoro all’ Institut CAtalá de Traumatologia i Medicina de l’Esport a Barcellona, centro che realizza il piú alto volume d’Europa di questo tipo di tecnica.
Sindrome femoro-rotulea o Condropatia femoro-rotulea
Si tratta di una patologia molto frequente e molto frequentemente sottovalutata.
Il paziente, soprattutto giovane ed attivo, lamenta dolore in regione anteriore del ginocchio durante attività sportiva o durante la vita quotidiana in determinati movimenti come salire e scendere le scale.
Si tratta di un dolore infiammatorio che deriva dalla superficie cartilaginea della regione anteriore del ginocchio ovvero della zona corrispondente alla rotula ed alla porzione di femore sopra cui essa si articola chiamata troclea femorale.
Nella maggior parte dei casi non vi sono vere e proprie lesioni cartilaginee o sono minime ed iniziali ma il paziente può riferire dolore intenso, limitante ed in alcuni casi associato a versamenti. In questi pazienti è indispensabile realizzare prove dinamiche (valutazione della deambulazione, test clinici specifici) ma anche prove diagnostiche come radiografie in carico e TAC per capire se esiste un problema meccanico che porti al sovraccarico di questa zona.
L’articolazione femoro-rotulea, infatti, è molto complessa e piccole alterazioni della rotazione del femore, della tibia o la posizione stessa della rotula possono essere la causa dell’infiammazione e del dolore. Un’attenta valutazione potrá stabilire se per rimuovere il dolore é sufficiente un percorso di riabilitazione funzionale o se invece è necessario un intervento per migliorare l’anatomia del ginocchio ed eliminare il sovraccarico cartilagineo.
Osteonecrosi del condilo femorale
Il termine osteonecrosi viene dal greco “osteon” (osso) e “necros” (morto) ed è appunto una condizione in cui una parte delle cellule ossee del condilo femorale (quasi sempre quello interno) vanno incontro ad una morte rapida.
Quasi sempre questo accade per una perdita della normale vascolarizzazione di quel segmento osseo che può essere causata da diversi fattori di rischio. Il fumo, l’abuso di alcolici, l’uso prolungato di alcuni farmaci (per esempio cortisonici o chemioterapici) sono i piú frequenti ma in alcuni casi puó essere correlato anche ad un sovraccarico cronico (obesitá, sport d’impatto con carichi giornalieri) o microtraumatismi.
Vi sono infine osteonecrosi idiopatiche, ovvero che si generano spontaneamente in assenza di fattori di rischio chiaramente evidenziabili. Il paziente che manifesta osteonecrosi normalmente soffre di un dolore molto intenso, che persiste di notte e che difficilmente puó controllare anche mediante l’uso di farmaci analgesici o antinfiammatori.
Se l’osteonecrosi è di dimensioni molto ridotte (focale) il primo trattamento che si mette in atto è di tipo conservativo mediante uso di farmaci specifici e fisioterapia. Ma in caso di fallimento del trattamento conservativo, o se le dimensioni dell’osteonecrosi sono consistenti, il trattamento consigliato è l’impianto di una protesi monocompartimentale che, mediante la sostituzione della superficie articolare del condilo affetto da osteonecrosi, rimuove in maniera quasi istantanea il dolore al paziente.
Osteocondrite dissecante del ginocchio
É una malattia articolare tipicamente ad esordio giovanile per la quale un frammento di osso e cartilagine si staccano dalla loro normale sede nel ginocchio.
Vi sono diverse teorie che spiegano l’origine della patologia anche se la piú accreditata è che, giá durante la formazione uterina e dalle prime fasi di quella extra-uterina, una porzione di osso al di sotto della cartilagine (osso subcondrale) perda la sua normale vascolarizzazione e, pertanto, con il tempo muoiano le sue connessioni con l’osso circostante e si stacchi con la porzione cartilaginea al di sopra di esso.
Esistono vari gradi o varie fasi dell’osteocondrite: all’inizio il frammento inizia con micro-movimenti ma è ancora saldamente nella sua normale sede anatomica, con il tempo aumentano questi micromovimenti finché il frammento non risulta completamente instabile e puó arrivare a staccarsi e rimanere libero in articolazione.
I pazienti possono arrivare in visita perché hanno notato una sensazione di blocco articolare dovuto al frammento staccato, o semplicemente per dolore durante le attività di impatto dovuto ai micro-movimenti di questo frammento.
Se diagnosticata nelle prime fasi, per questa patologia é stato descritto un protocollo di riabilitazione che in circa il 50% dei pazienti risulta in una guarigione completa. Ma nel caso di fallimento del trattamento conservativo bisogna procedere ad un trattamento chirurgico mediante ri-fissazione del frammento di cartilagine ed osso che si è staccato.
Quasi sempre questo procedimento chirurgico viene svolto in maniera artroscopica, a meno che il frammento non sia di grandi dimensioni e richieda un approccio articolare esteso.